BULLETIN D' INSCRIPTION
Au semi-marathon de le Sélune
Le dimanche 13 septembre 2009 à DUCEY.

A retourner avant le 10/09/2009 au
Centre d'Animation du Canton de Ducey
Complexe spotif René Hardy - Résidence Flandres Dunkerque - 50220 DUCEY
accompagné d’un chèque de 10 €
à l’ordre du C.A.D.

NOM :………………………………………. PRENOM :…………………………….

Date de naissance :……………………………            SEXE :     M - F

ADRESSE :……………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………

CATEGORIE :…………………………………….

Licencié FFA : oui - non N°Licence :………………CLUB :……………………

Autre licence : oui - non

Non licencié : oui - non

(Entourer la bonne réponse)

ATTENTION : Tout coureur licencié dans un club autre que FFA et tout coureur non licencié doit avoir en sa possession un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition, datant de moins d’un an à la date de la course.(photocopie autorisée).